“
La nutrizione enterale permette di garantire un adeguato apporto di nutrienti e liquidi alle persone che non riescono ad alimentarsi per bocca in modo sufficiente o sicuro, ma conservano una funzionalità dell’apparato gastrointestinale compatibile con questa modalità di nutrizione.
A domicilio può essere somministrata attraverso differenti accessi, tra cui il sondino nasogastrico (SNG) e la gastrostomia endoscopica percutanea (PEG). La gestione quotidiana coinvolge spesso direttamente il paziente e il caregiver, che devono conoscere non soltanto le modalità di somministrazione della miscela nutrizionale, ma anche le principali strategie per prevenire le complicanze.
La maggior parte dei problemi può essere gestita più efficacemente quando viene riconosciuta precocemente. Per questo, all’interno di un percorso di Assistenza Domiciliare Integrata (ADI), formazione del caregiver, monitoraggio e disponibilità di riferimenti sanitari chiari rappresentano elementi fondamentali per una nutrizione enterale sicura.
Complicanze più comuni della nutrizione enterale
Le complicanze possono riguardare sia la nutrizione vera e propria sia il dispositivo utilizzato per somministrarla.
Tra i disturbi gastrointestinali possono comparire:
- nausea e vomito;
- diarrea o stipsi;
- distensione e discomfort addominale;
- reflusso o rigurgito;
- ridotta tolleranza alla miscela nutrizionale.
Questi sintomi non dipendono necessariamente dalla formula utilizzata. Possono essere influenzati dalla velocità di somministrazione, dai farmaci, dall’idratazione, dalla posizione del paziente e dalle sue condizioni cliniche.
Un’altra possibile complicanza è l’ostruzione della sonda, che può essere favorita da un lavaggio insufficiente, dalla somministrazione non corretta dei farmaci o dall’utilizzo improprio del dispositivo.
Nel paziente con PEG possono inoltre verificarsi problemi della cute intorno allo stoma, come irritazione, arrossamento, secrezioni, granulazione o infezione. Più raramente possono verificarsi dislocazione della sonda, perdite di contenuto gastrico intorno alla stomia o altre complicanze che richiedono una valutazione sanitaria.
Particolare attenzione deve essere riservata anche al rischio di aspirazione nelle vie respiratorie, soprattutto nei pazienti con alterazione della coscienza, reflusso, problemi di deglutizione o altre condizioni predisponenti.
Prevenzione tramite igiene e tecniche corrette
Molte complicanze possono essere prevenute attraverso semplici procedure eseguite correttamente e con regolarità.
Prima di manipolare la sonda, la PEG, la miscela nutrizionale o i sistemi di somministrazione è fondamentale effettuare un’accurata igiene delle mani.
Nel paziente con PEG, la cute intorno allo stoma deve essere osservata e detersa secondo le indicazioni ricevute dall’équipe sanitaria. È importante mantenerla pulita e asciutta e verificare la comparsa di arrossamento, dolore, secrezioni o altre modificazioni.
Durante la somministrazione della nutrizione, il paziente dovrebbe essere mantenuto nella posizione indicata dai professionisti, generalmente con tronco e testa sollevati, quando le condizioni cliniche lo consentono. La posizione deve essere mantenuta anche per il periodo raccomandato dopo la somministrazione, soprattutto nei soggetti a rischio di reflusso o aspirazione.
Il rispetto della velocità e dei volumi prescritti è altrettanto importante. Una somministrazione troppo rapida può favorire nausea, distensione addominale e scarsa tolleranza.
La sonda deve inoltre essere lavata con acqua secondo il piano stabilito, generalmente prima e dopo la nutrizione e la somministrazione dei farmaci e negli intervalli previsti dal protocollo assistenziale. Questa semplice procedura rappresenta una delle principali strategie per prevenirne l’occlusione e contribuisce all’apporto idrico programmato.
Anche le miscele nutrizionali devono essere conservate e manipolate rispettando le indicazioni del produttore e le procedure igieniche previste.
Addestramento del caregiver
La presenza di una PEG o di un sondino trasforma alcune attività sanitarie in parte della quotidianità domestica. Per questo il caregiver deve essere adeguatamente formato prima di assumere compiti nella gestione della nutrizione enterale.
L’addestramento dovrebbe comprendere almeno:
- preparazione e somministrazione della nutrizione;
- corretto utilizzo della pompa nutrizionale, quando presente;
- lavaggio della sonda;
- gestione quotidiana del dispositivo;
- corretta somministrazione dei farmaci prescritti;
- cura e osservazione della gastrostomia;
- riconoscimento dei principali segnali di allarme;
- comportamento da adottare in caso di occlusione, dislocazione o altri problemi.
Particolare attenzione richiede la somministrazione dei farmaci attraverso la sonda. Non tutte le formulazioni possono essere frantumate o somministrate nello stesso modo e alcuni medicinali possono interagire con la nutrizione enterale. In caso di dubbio è quindi necessario fare riferimento alle indicazioni di medico, infermiere o farmacista.
La formazione non dovrebbe limitarsi a una spiegazione verbale. È utile che il professionista mostri le procedure e successivamente verifichi che il caregiver sia in grado di ripeterle correttamente e in sicurezza.
Segni di infezione o occlusione
Nel paziente portatore di PEG, una lieve variazione dell’aspetto della cute non corrisponde necessariamente a un’infezione. È tuttavia importante osservare regolarmente la sede del dispositivo.
Devono essere segnalati al personale sanitario, soprattutto se nuovi o in progressivo peggioramento:
- arrossamento esteso o crescente;
- gonfiore;
- dolore o aumentata sensibilità della zona;
- secrezione purulenta o maleodorante;
- sanguinamento significativo o persistente;
- febbre associata ad alterazioni locali;
- perdita importante di materiale gastrico intorno alla sonda.
Anche l’occlusione della sonda deve essere riconosciuta tempestivamente. Una maggiore resistenza durante il lavaggio o l’impossibilità di far passare acqua, nutrizione o farmaci può indicare un’ostruzione.
In questi casi non devono essere utilizzati oggetti appuntiti né esercitate pressioni eccessive nel tentativo di liberare il dispositivo. Il caregiver deve applicare esclusivamente le manovre per le quali è stato specificamente addestrato e, se il problema persiste, contattare il personale sanitario.
Quando contattare il team ADI
Uno dei vantaggi dell’assistenza domiciliare è la possibilità di avere un’équipe di riferimento che possa valutare i problemi prima che evolvano in complicanze più importanti.
È opportuno contattare il team ADI in presenza di:
- difficoltà persistente nella somministrazione della nutrizione;
- nausea, vomito o diarrea persistenti;
- distensione addominale importante o dolore;
- segni di disidratazione;
- sospetta infezione della gastrostomia;
- perdite significative intorno alla PEG;
- difficoltà nel lavaggio o sospetta occlusione della sonda;
- variazioni della posizione o della lunghezza esterna del dispositivo;
- deterioramento o danneggiamento della sonda;
- riduzione significativa della tolleranza alla nutrizione.
Alcune situazioni richiedono invece una valutazione urgente. Tra queste rientrano difficoltà respiratoria o sospetta aspirazione, sanguinamento importante, dolore addominale intenso, rapido deterioramento delle condizioni generali o dislocazione accidentale di una gastrostomia.
In particolare, se una PEG o un altro accesso gastrostomico fuoriesce accidentalmente, è necessario contattare tempestivamente il servizio sanitario di riferimento: il tramite può iniziare a restringersi in tempi relativamente brevi e il dispositivo non deve essere riposizionato autonomamente da persone non specificamente formate e autorizzate a farlo.
Sostituzione e controllo dei dispositivi
PEG e sondini non devono essere considerati dispositivi da posizionare e poi semplicemente “”dimenticare””. Devono essere controllati regolarmente durante tutto il periodo di utilizzo.
Nel sondino nasogastrico è necessario verificare il corretto posizionamento secondo le procedure previste per il tipo di dispositivo e prestare attenzione a eventuali spostamenti, deterioramento o difficoltà di utilizzo.
Anche la PEG deve essere valutata periodicamente verificando integrità del dispositivo, sede di inserzione, cute circostante, eventuali perdite e corretto funzionamento.
Non esiste un unico intervallo di sostituzione valido per tutti gli accessi enterali. La durata dipende dal tipo di dispositivo, dalle indicazioni del produttore, dalle condizioni cliniche e dall’eventuale comparsa di problemi. Alcune sonde richiedono sostituzioni programmate, mentre altre vengono sostituite principalmente quando clinicamente indicato.
La sostituzione deve essere effettuata da personale competente secondo le procedure previste. Particolare cautela è necessaria nelle gastrostomie di recente posizionamento, nelle quali il tramite non è ancora completamente stabilizzato.
Una gestione sicura nasce dalla prevenzione
La nutrizione enterale domiciliare consente a molti pazienti fragili o complessi di ricevere il supporto nutrizionale necessario senza rinunciare alla permanenza nel proprio ambiente di vita.
Perché questo avvenga in sicurezza, però, non è sufficiente disporre di una PEG, di un sondino e delle miscele nutrizionali. È necessario costruire intorno al paziente un sistema di competenze e monitoraggio.
Igiene corretta, lavaggio delle sonde, appropriata somministrazione di nutrizione e farmaci, osservazione della gastrostomia e riconoscimento precoce dei segnali di allarme permettono di prevenire molte delle complicanze più frequenti.
All’interno di un programma ADI, infermieri, medici, dietisti e altri professionisti coinvolti possono accompagnare paziente e famiglia in questo percorso, verificando periodicamente sia le condizioni cliniche sia la corretta gestione del dispositivo.
L’obiettivo è rendere la nutrizione enterale non soltanto tecnicamente efficace, ma anche sicura, sostenibile e realmente integrata nella vita quotidiana della persona.”
